Deutch Norwegian English Russian

Хирургическое лечение ожирения

бариатрические методы снижения веса на Bioring.ru - 12/2017

ВНИМАНИЕ Имеются противопоказания,
обязательно проконсультируйтесь со специалистом


Как разобраться в трудном вопросе хирургического лечения ожирения


  • Что такое бариатрическая хирургия
  • Почему вообще делают операции для похудения
  • Кому можно думать о хирургической операции для похудения
  • Какие принципы лежат в основе хирургии избыточного веса
  • Операции, направленные на снижение всасывания питательных веществ.
  • Операции, суживающие просвет желудка
  • Операции, которые сочетают снижение всасывания питательных веществ и сужение просвета желудка
  • Операции, направленные на снижение аппетита
  • Как в мире подходят к выбору операции для похудения?
  • Главный вопрос: какую же операцию мне выбрать?

Если вы много лет пытались похудеть, испробовали все диеты, лекарства и другие консервативные способы, если избыточный вес причиняет вам серьезные проблемы, в том числе проблемы со здоровьем, если ваш индекс массы тела больше 35, то можно подумать о самом сильном и стабильном способе похудения – о хирургическом лечении.

Кстати, раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом, называется «бариатрическая хирургия». Название «бариатрическая» происходит от греческого слова baros, что означает «вес, тяжесть». Iatrike означает «медицина», то есть «бариатрия» означает раздел медицины, занимающийся проблемами полных людей.

Почему вообще возникает необходимость делать операции для снижения веса? Как мы знаем, у многих людей избыточный вес вызывает крайне серьезные медицинские проблемы. Он сам по себе становится болезнью. В этом случае снижать вес нужно обязательно, чтобы улучшить здоровье и продлить жизнь. Никакие другие способы, кроме хирургического, не дают такого сильного, и главное, стабильного снижения веса. Известно, что только 1% людей сохраняет сниженный вес после похудения за счет диеты или таблеток, остальные набирают прежний или еще больший вес. Только хирургия дает возможность решить эту проблему окончательно. Поэтому все больше и больше людей делают выбор в пользу хирургического лечения. Особенно это заметно в стране, где число людей, страдающих избыточным весом, самое большое в мире – в США. Американцы по поводу избыточного веса оперируют даже подростков.

Человек может задать вопрос: а нужно ли мне делать операцию по снижению веса? Для этого нужно обязательно определить ваш Индекс Массы Тела (смотри калькулятор вверху страницы). Если он больше 40, тогда вам можно делать такую операцию. В том случае, если у вас имеются такие болезни, как повышенное давление, или сахарный диабет, или проблемы с суставами, или варикозное расширение вен, тогда требуемый уровень Индекса Массы Тела опускается до 35.

Когда вы смотрите на оглавление раздела «хирургическое лечение ожирения», вы можете видеть, что раздел большой и сложный. Большое число хирургов делали многочисленные попытки улучшить результаты лечения людей с избыточным весом, и основные операции, разработанные ими, представлены в этом разделе. Они указаны под фамилией авторов, с указанием года публикации. Если вас интересуют детали истории бариатрической хирургии, можете прочитать статью «История хирургии избыточного веса».

Как же разобраться в этом трудном вопросе, и понять, что лучше всего подходит данному конкретному пациенту? Для того, чтобы проще ориентироваться в видах операции, начните с таблицы 1. Эти операции подразделяются на основе механизма снижения веса, который представлен в левой колонке таблицы.

Таблица 1. Простая классификация методов хирургического лечения избыточного веса

Механизм снижения веса Пример операции Эффективность снижения веса Примечания
Уменьшение всасывания питательных веществ (малабсорбция) Тонкокишечное шунтирование * * * * * В настоящее время не делается вследствие большого количества осложнений
Билиопанкреатическое шунтирование * * * * * Применяется нечасто из-за довольно высокого уровня метаболических нарушений
Сужение просвета части желудка Регулируемое бандажирование желудка * * * Мировой стандарт
Вертикальная гастропластика * * Применяется нечасто, не дает стабильного снижения веса
Сочетание обоих вышеуказанных механизмов (малабсорбция + сужение просвета желудка) Желудочное шунтирование * * * * Мировой стандарт
Уменьшение емкости желудка за счет введения в его просвет инородного тела Внутрижелудочный баллон * * В прямом смысле слова, операцией не является. Скорее амбулаторная процедура.
Снижение аппетита Установка электронного стимулятора на желудок * Экспериментальная работа

Давайте рассмотрим эти принципы более детально.

Операции, направленные на снижение всасывания питательных веществ.

Снижение всасывания питательных веществ называется малабсорбция. Термин малабсорбция состоит из двух латинских слов «malum» - болезнь, «absorbtio» – всасывание.

Как же можно создать малабсорбцию? Известно, что всасывание питательных веществ происходит только в тонкой кишке – отделе кишечника, расположенном между желудком и толстой кишкой (рисунок 1, обозначение 11). В желудке (обозначение 4) всасывание вообще не происходит, в толстой кишке (12) всасывается только вода и витамины.

Общая схема пищеварительной системы человека

Рисунок 1. Общая схема пищеварительной системы человека.

  1. Полость рта
  2. Язык
  3. Пищевод
  4. Желудок
  5. Печень
  6. Желчные протоки
  7. Желчный пузырь
  8. 12-перстная кишка
  9. Дуоденальный сосочек
  10. Поджелудочная железа
  11. Тонкая кишка
  12. Толстая кишка
  13. Червеобразный отросток (аппендикс)

По мере продвижения пищи по тонкой кишке происходит всасывание. Нормальная длина тонкой кишки составляет 5-6 метров. Если путь пищи по тонкой кишке сделать короче, то всосаться в кровь успеет меньше питательных веществ. Таким образом, логичным шагом в этом направлении были операции, направленные на уменьшение длины тонкой кишки, по которой происходит продвижение пищи. Именно так и поступили первые хирурги, которые стали заниматься этой проблемой – они соединили начальный и конечный отделы тонкой кишки. Получилось, что вместо трубки длиной 5-6 метров, пища проходила путь всего около 50 см. Такая операция называется тонкокишечное шунтирование (рисунок 2). Кстати, термин «шунт» происходит от устаревшего английского слова « lang=EN-US shunten» - отклоняться, уходить в сторону.

Схема операции тонкокишечного шунтирования

Рисунок 2. Схема операции тонкокишечного шунтирования. Слева – схема пищеварительной системы до операции, справа – после операции. Путь пищи по тонкой кишке после операции обозначен стрелками.

  1. Пищевод
  2. Желудок
  3. 12-перстная кишка
  4. Желчный пузырь
  5. Желчные протоки
  6. Тонкая кишка
  7. Толстая кишка
  8. Заглушенный конец тонкой кишки
  9. «Общий канал» тонкой кишки длиной 50 см

Если вы посмотрите на рисунок 2, вы увидите, что тонкая кишка, обозначена на схеме цифрой 6, перестроена особым образом – конец начального отдела кишки подсоединен в бок конечного отдела. Теперь пища проходит по короткому пути, обозначенному стрелками. Обратите внимание, что теперь имеется заглушенный конец кишки, обозначенный цифрой 8. Цифрой 9 обозначены последние 50 см тонкой кишки.

Эффект такой операции был потрясающим. Человек худел очень сильно, вес снижался даже ниже нормального. Казалось бы, все очень здорово. К сожалению, у большинства этих пациентов начинались проблемы. Оказалось, что в заглушенном конце кишки стали развивались вредные микробы, которые постепенно отравляли организм. Поэтому сейчас такую операцию больше не делают.

Современным вариантом операции лечения ожирения, направленной на создание малабсорбции, является билиопанкреатическое шунтирование. Учитывая то, что эта операция делается очень нечасто (из-за высокого уровня метаболических нарушений), здесь мы ее рассматривать не будем, чтобы не усложнять текст. Если вас интересует эта операция, ее детали вы можете посмотреть здесь.

Хирургиченски операции, направленные на создание сужения части желудка

Хирургические операции, сужающие просвет желудка, в хирургии называют малабсорбция. Название происходит от латинского слова «restrictio», что значит «ограничение». В настоящее время применяются главным образом два вида рестриктивных операций:

  1. Наложение на желудок регулируемог ограничительного кольца (бандажа)
  2. Вертикальная гастропластика

По своей идеологии обе эти операции лечения ожирения одинаковы, они используют один и тот же механизм снижения веса. В чем же заключается этот механизм? Посмотрите на рисунок 3. Вы увидите, что в желудке, обозначенным цифрой 2, имеется особая зона. Эта зона показана красными точками, под цифрой 3. Эта зона располагается сразу ниже соединения пищевода (1) с желудком.

Рецепторы насыщения в желудке

Рисунок 3. Рецепторы насыщения в желудке. Слева показан пустой желудок, справа желудок, заполненный пищей желтого цвета.

  1. Пищевод
  2. Желудок
  3. Место расположения рецепторов насыщения

В этой зоне сосредоточены рецепторы насыщения – особые клетки, сигнализирующие в мозг о том, что желудок заполнен, и что нужно прекратить прием пищи. Эти клетки возбуждаются, когда стенка желудка растягивается. В обычных условиях такое растяжение наступает только после того, как пища (на правой стороне рисунка пища показана желтым цветом) заполнит желудок и дойдет до уровня этой зоны. На практике это означает, что некоторым людям требуется объем пищи 1-2 литра, для того, чтобы эти рецепторы начали работать.

Рестриктивные операции на желудке используют именно работу этих рецепторов. В том случае, когда вокруг верхней части желудка накладывается кольцо, он приобретает форму песочных часов (рисунок 4).

Принцип действия ограничительного кольца на желудке

Рисунок 4. Принцип действия ограничительного кольца на желудке. Слева – исходная схема, справа – вид после операции.

  1. Пищевод
  2. Желудок
  3. Зона расположения рецепторов насыщения в желудке (красные точки)

  4. «Малый желудок» над кольцом
  5. Регулируемое ограничительное кольцо
  6. «Большой желудок» под кольцом

Маленький желудочек, располагающийся над кольцом, имеет объем всего 10-15 мл. То есть человеку достаточно съесть всего одну столовую ложку пищи, чтобы она заполнила «малый желудок» над кольцом. Стенка желудка в этом месте растягивается, и рецепторы насыщения начинают посылать в мозг сигнал «достаточно, я сыт». Таким образом, человек просто не может съесть много пищи, и естественно, начинает худеть. Такая операция по наложению регулируемого ограничительного кольца га желудок сейчас очень популярна в мире, особенно в Европе. Тем более, что она выполняются без разреза, через проколы. Научное название этой операции «лапароскопическое бандажирование желудка».

Как уже говорилось, вертикальная гастропластика имеет тот же принцип действия, однако технически она делается по-другому (рисунок 5).

Схема вертикальной гастропластики

Рисунок 5. Схема вертикальной гастропластики. Слева – исходная схема, справа – вид после операции.

  1. Пищевод
  2. Желудок
  3. Зона расположения рецепторовнасыщения в желудке (красные точки)
  4. Поддерживающее кольцо
  5. Зона вертикального разреза желудка

В этом случае в верхней части желудка делается вертикальный разрез параллельно пищеводу, так что пищевод как бы удлиняется. В нижней части этого разреза вокруг вновь сформированной трубки накладывается поддерживающее кольцо (4). Оно нужно для того, чтобы созданная путем разреза трубка со временем не растягивалась. Если вы обратите внимание, рецепторы насыщения (3) располагаются в этом «малом желудочке» над поддерживающим кольцом. Емкость этого «малого желудочка» также составляет 10-20 мл. После того, как человек съест этот объем пищи, рецепторы насыщения также начинают посылать в мозг сигнал о насыщении. Детали операции вертикальной гастропластики вы можете посмотреть здесь.

Таким образом, обе операции, наложение регулируемого ограничительного кольца и вертикальная гастропластика, имеют абсолютно одинаковый принцип действия. Отличия заключаются в технике операции (при наложении регулируемого ограничительного кольца стенка желудка не разрезается, а при вертикальной гастропластике делается вертикальный разрез), в стоимости операции (наложение ограничительного кольца дороже за счет цены самого кольца). Однако самое главное отличие заключается в том, что после наложения регулируемого ограничительного кольца мы можем управлять размером сужения в послеоперационном периоде. То есть, в любое время после такой операции, и через 2 месяца, и через 2 года, и через 50 лет после операции доктор может очень легко (буквально за 2-3 минуты) изменить диаметр сужения, чтобы оно соответствовало индивидуальным потребностям каждого конкретного пациента. В этом состоит главное преимущество наложения регулируемого ограничительного кольца. После вертикальной гастропластики такое управление невозможно. Сделанный во время хирургической операции диаметр сужения остается таким на всю жизнь.

Операция, которая сочетает снижение всасывания питательных веществ и уменьшение просвета желудка

Операция, которая сочетает в себе снижение всасывания питательных веществ и уменьшение просвета желудка – это операция Желудочное шунтирование. В настоящее время разработано большое количество вариантов этой операции. Суть ее заключается в том, что создается «малый желудок» объемом около 20 мл путем пересечения желудка в верхней части, а затем к этому «малому желудку» подшивается петля кишки (рисунок 6).

Рисунок 6. Схема желудочного шунтирования. Слева – исходная схема, справа – вид после операции. Стрелками обозначен короткий путь прохождения пищи после операции.

  1. Пищевод
  2. Желудок
  3. 12-перстная кишка
  4. Желчный пузырь
  5. Желчные протоки
  6. Тонкая кишка
  7. Толстая кишка
  8. «Малый желудок» объемом 20 мл
  9. «Заглушенный» конец тонкой кишки соединенный с «малым желудком»

Во-первых, поскольку емкость «малого желудка» составляет всего 20 мл, человек не может съесть много пищи. И во-вторых, поскольку съеденная пища минует большую часть желудка и тонкой кишки, эта операция дает снижение всасывания питательных веществ. Короткий путь прохождения пищи на этой схеме обозначен стрелками.

Теперь становится понятно, почему эта операция является комбинированной – она сочетает в себе оба принципа, о которых рассказывалось ранее (то есть рестриктивный эффект и принцип мальабсорбции).

Подробности операции желудочного шунтирования можно посмотреть здесь.

Операции, направленные на снижение аппетита

Этот вид операций получил наименьшее распространение, и до сих пор находится в состоянии научного изучения. Эффективность таких операций невысока, и целесообразность их применения до сих пор неясна.

В 1974 году Quaade выполнил электрокоагуляцию (прижигание) тех зон в головном мозге, которые отвечают за аппетит. Такая коагуляция была сделана только с одной стороны. У трех из пяти пациентов имелось снижение веса, которое, однако, было нестойким. У всех пациентов через год после операции вес вернулся к исходному уровню. В настоящее время эту операцию не делают.

Другой подход использовал доктор lang=EN-US Cigaina из Италии (1996 год). Он предложил подшивать электроды к стенке желудка, и затем подключать их к источнику электрических импульсов, вживляемому под кожу. Особый режим таких импульсов вызывал блокаду сократительной мускулатуры стенки желудка, и желудок расслаблялся. Такое расслабленное состояние стенки желудка бывает у сытого человека. Поскольку источник тока работал беспрерывно, состояние расслабления желудка было стабильным. Тем самым у пациента снижался аппетит. Другой гипотезой, объясняющей механизм действия такой операции, было предположение о том, что эти импульсы воздействовали на зону насыщения в головном мозге посредством блуждающего нерва (главный нерв желудка). К сожалению, особого успеха в снижении веса этот подход не дал – пациенты худели всего на несколько килограмм. Кроме этого, этот метод очень дорогой – источник тока стоит больше 10 000 $. С другой стороны, не исключено, что этот метод будет иметь перспективу для поддержания веса, сниженного каким-либо другим путем. То есть окончательная точка относительно этой операции не поставлена.

Подробности операции по вживлению электростимулятора в желудок с целью похудения можно посмотреть здесь.

Как в мире подходят к выбору операции для похудения?

Несмотря на большое количество операций, направленных на снижение веса, мировым стандартом являются два вида операций – наложение регулируемого кольца и желудочное шунтирование.

Интересно, что в Европе и в США соотношение этих операций выглядит так:

Регулируемое кольцо

Желудочное шунтирование

Европа

90%

10%

США

5%

70%

То есть, в Европе однозначно доминирует наложение регулируемого кольца, а в США однозначно доминирует желудочное шунтирование.

Вертикальная гастропластика до сих пор делается в разных странах, однако количество таких операций совсем небольшое, и делают их только отдельные энтузиасты этого метода. Это объясняется принципиальным недостатком такой операции – низкой долговременной эффективностью и невозможностью регулировки диаметра сужения.

Такую операцию, как билиопанкреатическое отведение, в мире делают немного. Это главным образом такие страны, как Италия (родина автора), Канада. Объясняется это тем, что хотя эта операция обладает самым мощным эффектом в отношении веса, после нее возникает слишком много отдаленных осложнений в системе обмена веществ.

Операции, направленные на снижение аппетита (вживление электростимулятора желудка), в практической работе не используются, поскольку находятся в состоянии научного изучения.

Теперь, когда мы рассмотрели главные принципы, лежащие в основе современной хирургии избыточного веса, нужно подумать над главным вопросом: какую же операцию выбрать?

К сожалению, ответ на этот вопрос совсем не простой, он определяется не только медицинскими показателями, но и финансовыми возможностями пациента или той организации, которая оплачивает операцию. Дело в том, что большая часть операций, направленных на похудение, является довольно дорогостоящей. Это определяется главным образом тем, что при этих операциях используются дорогие одноразовые хирургические инструменты, или вживляются дорогие устройства (регулируемое кольцо или система электростимуляции).

Итак, давайте рассмотрим идеальный случай, когда никаких проблем с финансами нет, то есть когда вопрос выбора операции является чисто медицинским. В этом случае вопрос решается в значительной степени в зависимости от Индекса Массы Тела (ИМТ), посчитать который можно с помощью калькулятора вверху страницы. Если ваш индекс массы тела от 30 до 40, говорить об операции еще рано, следует применять другие способы снижения веса, например, поставить баллон в желудок (этот метод операцией не является). С другой стороны, если у вас имеются такие заболевания, как повышенное кровяное давление, или сахарный диабет, или проблемы с суставами ног, или варикозное расширение вен, тогда ИМТ, необходимый для операции, может снижаться до 35.

Если ваш ИМТ составляет 40-50, то скорее всего вам нужно ставить регулируемое ограничительное кольцо на желудок.

Если ваш ИМТ больше 50, в наибольшей степени вам подходит такая операция, как желудочное шунтирование, поскольку наложение кольца на желудок, скорее всего, будет не столь эффективно. Желудочное шунтирование дает самый сильный эффект при наименьшем количестве возможных отдаленных последствий.

Конечно-же, это только очень ориентирочная схема выбора метода операции. На практике все не так однозначно, поскольку приходится учитывать множество дополнительных факторов, например пищевые пристрастия пациентов, общее состояние здоровья, уровень дисциплины, финансовые возможности людей и очень многое другое. В нашем центре применяются специальные компьютерные программы, позволяющие точно выбрать подходящий метод.



Хирургическое лечение

История хирургии веса

Эволюция хирургии веса

Шунтирование желудка

Бандажирование желудка

О вопросе снижения веса

О хирургии веса

Лапароскопическая хирургия

Билиопанкреатическое шунтирование

Вертикальная Рукавная гастрэктомия

Паращитовидные железы

Cousin-Biotech : система регулируемая для бандажирование желудка Bioring для лечения от ожирения и избыточного веса                 © 2010 бандажирование желудка в России                 Cousin-Biotech : Covidien :  сшивающие аппараты : медицинские инструменты