Эндоскопическое лечение

реклама 174006 герниостеплер protack - 04/2024

ВНИМАНИЕ Имеются противопоказания,
обязательно проконсультируйтесь со специалистом

Внутрижелудочный баллон для снижения лишнего веса

История

Идея об использовании баллона, вводимого в желудок, для снижения веса принадлежит двум врачам из Дании — Ole Nieben и Henrik Harboe. Их статья была опубликована в 1982 году в журнале "Ланцет" [5]. Авторы основывались на клинических наблюдениях над пациентами с безоaрами желудка.Безоaр — это желудочный 'камень' , который может там образоваться из частиц съеденной пищи. Размер безоaра может быть очень большим — вплоть до полного слепка полости желудка. Такие желудочные камни могут существовать очень долго, и могут проявлять себя существенным снижением веса тела. Так вот, эти авторы предложили использовать резиновый баллон, вводимый в желудок, в качестве такого искусственного безоaра.

Предполагалось, что баллон, введенный в желудок, будет действовать по двум направлениям:

• во–первых, он снизит емкость желудка, так что пациент сможет съесть меньший объем пищи,
• во–вторых, он будет воздействовать на рефлекторные зоны желудка, тем самым вызывая чувство сытости.

С 1982 года было создано и исследовано несколько моделей таких баллонов вводимых в желудок, самыми известными из которых были такие:

Garren–Edwards
Ballobes
Taylor
BIB

Вплоть до самого последнего времени в медицинской литературе шли дискуссии о том, помогает ли вообще такой баллон в желудке в снижении веса. Многие авторы говорили, что баллон в желудке вообще абсолютно бесполезная вещь. Причиной такого отношения к этой идее стала крупная неудача с американская моделью Garren–Edwards. Эту модель баллона вводимого в желудок в конце 1980–х годов выпускала фирма Baxter International Inc. Баллон представлял собой цилиндр емкостью 250 мл, который заполнялся воздухом (рисунок 1).

Рисунок 1. Баллон Garren-Edwards

1. Баллон
2. Трубка для раздувания баллона
3. Клапан

Оказалось, что этот желудочный баллон не только не давал ожидаемого эффекта — то есть снижения веса, но приводил к различным осложнениям, например к повреждениям стенки желудка о края цилиндра, а также к такому осложнению, как закупорка кишечника желудочным баллоном после его случайного сдутия. Поэтому желудочный баллон Garren–Edwards был снят с производства фирмой–изготовителем всего лишь через 9 месяцев от начала выпуска. Однако к этому времени баллон успели установить приблизительно у 100 000 пациентов. Пациент платил от 2500 до 5000 долларов за процедуру.

Желудочный баллон Ballobes выпускался в Дании фирмой DOT ApS, Rodovre, Denmark, имел овальную форму, и заполнялся воздухом до 500 мл. К сожалению, лечебный эффект этого баллона не был существенным.

Основываясь на проблемах, полученных с баллоном Garren–Edwards и баллоном Ballobes, международная группа из 75 экспертов, собравшаяся во Флориде в 1987 году, сформулировала требования к "идеальному" баллону [7]. Эти требования были следующими:

1. Баллон в желудке должен заполняться жидкостью, а не воздухом. Заполнение жидкостью усиливает чувство насыщения
2. Возможность заполнять баллон в желудке разными объемами жидкости
3. Гладкая поверхность
4. Наличие рентгеноконтрастной метки, чтобы можно было отследить положение баллона в желудочно–кишечном тракте
5. Желудочный баллон должен быть изготовлен из прочного материала и не допускать протечек

В настоящее время (октябрь 2003 года) в мире выпускается единственный желудочный баллон — BIB. Эта аббревиатура расшифровывается как Bioenterics Intragastric Balloon (внутрижелудочный баллон корпорации Bioenterics). В принципе, BIB удовлетворяет всем требованиям идеального баллона вводимого в желудок. Он представляет собой гладкий шар, сделанный из высококачественной силиконовой резины (рисунок 2).

Рисунок 2. Баллон BIB в желудке

1. Раздутый баллон в желудке
2. Клапан баллона
3. Просвет желудка
4. Пищевод
5. 12-перстная кишка

Шар заполняется водой. Емкость его может варьировать от 400 до 700 мл. Желудочный баллон имеет рентгеноконтрастный клапан, через который он заполняется.

Интересно, что желудочный баллон BIB с начала применения (1997 год) прошел определенный эволюционный путь развития. Первая версия BIB имела регулируемый клапан. То есть после его установки в желудок врач имел возможность индивидуально регулировать объем жидкости в желудочном баллоне. Для этого врач вводил в желудок гастроскоп (гибкий оптический прибор), осматривал ранее установленный желудочный баллон, и находил его клапан. Для облегчения поиска клапана по экватору желудочного баллона были нарисованы синие стрелки, которые указывали путь к клапану (рисунок 3).

Рисунок 3. Старая модель желудочного баллона BIB

1. Раздутый желудочный баллон
2. Синие стрелки по экватору баллона, указывающие направление к клапану

После, как клапан обнаруживался, в его отверстие клапана вводилась трубочка. Если снижение веса было недостаточным, через трубочку вводилась дополнительная жидкость. И наоборот, если пациент плохо переносил установленный баллон (постоянная тошнота и рвота), врач мог убрать часть жидкости. То есть производилась индивидуальная регулировка объема желудочного баллона под потребности данного конкретного пациента. Казалось бы, отличная идея, но на практике оказалось, что работает она плохо. Дело в том, что повторное проникновение в клапан желудочного баллона, уже стоящего в желудке, было крайне трудным делом. Такие попытки оканчивались неудачей в 92% случаев [2]. Кроме этого, даже если врачу удавалось проникнуть в баллон, то после такого повторного проникновения в клапан он начинал пропускать жидкость, и срок службы желудочного баллона сокращался до 2 месяцев. По этим причинам от такой регулировки объема решили отказаться, и в настоящее время (с 2000 года) выпускается другая модификация баллона BIB. Объем вводимой жидкости устанавливается только однократно, в момент установки. Добавить или убрать немного лишней жидкости нельзя. Как правило, вводится стандартный объем — 500 мл. Этот объем использует большинство специалистов [3, 8, 9].

Техническое описание желудочного баллона

Желудочный баллон BIB изготовлен из высококачественной мягкой и прозрачной медицинской силиконовой резины. Он представляет собой тонкостенный эластичный шар, который надувается водой в объеме 500 мл. При таком объеме диаметр желудочного баллона составляет 13 см. Баллон абсолютно гладкий. В стенке баллона имеется клапан, через который баллон заполняется жидкостью.

Желудочный баллон поставляется потребителю в упаковке, внутри которой имеются дополнительные приспособления для его установки и раздувания. В упаковку входят (рисунок 4):

• Сам баллон в сдутом виде. При этом баллон плотно свернут, и сверху покрыт чехлом.
• Трубка диаметром 6.5 мм, через которую производится раздувание баллона. Трубка уже вставлена в клапан баллона. Внутри трубки имеется проволочный проводник для увеличения жесткости конструкции и облегчения его введения.
• Система для раздувания.

Рисунок 4. Свернутый баллон перед введением.

1. Свернутый баллон
2. Чехол
3. Клапан
4. Трубка

Механизм действия баллона

Наличие желудочного баллона в желудке приводит к тому, что он заполняет значительную часть его объема. Следовательно, количество пищи, которую может съесть человек, уменьшается. Кроме этого, раздутый желудочный баллон растягивает стенку желудка, что приводит к раздражению рецепторов насыщения. Такое раздражение приводит к раннему возникновению чувства сытости [6].

На какое время ставится баллон в желудок

Баллон в желудок можно ставить максимально на 6 месяцев. После этого его обязательно нужно удалить. Это объясняется тем, что присутствующая в желудочном соке соляная кислота постепенно разрушает баллон, и он выдерживает только полгода. Если пациент хочет продолжить лечение таким способом, нужно удалить старый, и на его место поставить новый баллон.

Кому можно ставить такой баллон в желудок

Для того, чтобы понять, кому можно ставить в желудок баллон для снижения веса, нужно иметь представление о так называемом ИМТ, то есть Индексе Массы Тела.

• Итак, первой группой пациентов, которым можно ставить баллон в желудок, являются пациенты с ИМТ от 30 до 40. Как правило, это люди, которые уже много раз пробовали снизить вес самыми разными способами, но не смогли получить достаточного эффекта. Многие из них просят сделать им хирургическую операцию по наложению кольца на желудок, но при таком ИМТ делать операцию преждевременно (ее нужно делать, когда ИМТ бывает 35–40 и выше). Именно в таких случаях, когда делать операцию еще рано, а снизить вес нужно обязательно, и применяется установка баллона в желудок.
• Другой группой кандидатов на установку баллона в желудок являются пациенты с ИМТ 40 и выше, в том случае, если состояние здоровья у них плохое. Безусловно, им нужно делать операцию по снижению веса, но риск операции у них большой. Установка баллона в желудок и снижение веса приводят к тому, что состояние здоровья улучшается, и соответственно риск операции снижается. То есть в данном случае речь идет о предоперационной подготовке. Иногда желудочный баллон ставится тучным больным, которым предполагаются операции на суставах (протезирование суставов по поводу артроза), операции по поводу грыж и другие операции. Даже небольшое снижение веса у них ведет к снижению риска любой операции.
• Еще одной группой пациентов являются люди с ИМТ 40 и выше, которые имеют крайне тяжелые заболевания сердечно–сосудистой системы. Из–за тяжелой сердечно–легочной недостаточности эти пациенты никогда не будут оперированы. Если у них нужно получить быстрое и существенное снижение веса, им можно установить баллон в желудок.

Противопоказания установки баллона в желудок

Каким пациентам ставить баллон в желудок нельзя?

• Ставить баллон в желудок только по косметическим соображениям нельзя.
• Установка желудочного баллона противопоказана пациентам с индексом массы тела меньше 30 (за исключением случаев, когда у пациентов имеются сопутствующие заболевания, течение которых может улучшиться на фоне снижения веса тела).
• Использование системы BIB противопоказано пациентам, которые ранее перенесли операции на брюшной полости и гинекологические операции.
• Постановка баллона в желудок противопоказана при наличии воспалительных заболеваний желудочно–кишечного тракта, включая эзофагит, язвы желудка и 12–перстной кишки, болезни Крона, злокачественных опухолей желудка.
• Постановка баллона в желудок противопоказана при наличии потенциальных источников кровотечения в желудочно–кишечный тракт, таких как варикозное расширение вен пищевода и желудка, врожденных и приобретенных телеангиэктазиях, других врожденных аномалиях желудочно–кишечного тракта, например атрезиях и стенозах.
• Постановка баллона в желудок противопоказана при наличии больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы
• Постановка желудочного баллона противопоказана при наличии стриктур и дивертикулов глотки и пищевода.
• Постановка баллона в желудок противопоказана при наличии других медицинских проблем, которые могут затруднить выполнение гастроскопии.
• Также противопоказанием к постановке баллона является наличие психических расстройств.
• Постановка баллона противопоказана при наличии алкоголизма и наркомании.
• Постановка баллона противопоказана людям с низкой дисциплиной, которые не могут соблюдать назначенный диетический режим питания, и не могут приходить на врачебный контроль 2 раза в месяц.
• Противопоказанием является постоянный прием аспирина, других противовоспалительных лекарств, стероидов, препаратов, раздражающих желудок, а также антикоагулянтов (лекарств, понижающих свертывание крови).
• Противопоказанием к постановке баллона является наличие беременности или кормление ребенка грудью.

Методика установки баллона в желудок

Желудочный баллон устанавливают под контролем гастроскопии. Это не операция, а эндоскопическая процедура. Выполняется она под полным обезболиванием. Пациент может лежать на спине или на левом боку, в зависимости от предпочтений врача. Все содержимое упаковки, в которой поставляется система BIB, выкладывается на стол, и чехол снаружи смазывается специальным гелем. В емкость с водой, предназначенную для раздувания желудочного баллона, вводится специальный медицинский краситель — метиленовый синий (он нужен для своевременного распознавания протечек из баллона). Вначале выполняется гастроскопия — осмотр пищевода и желудка на предмет наличия заболеваний, которые могут являться противопоказанием для установки BIB. Затем через рот вводится баллон. К катетеру подключается шприц, и под контролем зрения баллон начинает раздуваться. При этом чехол, в котором находится баллон, разрывается, и баллон освобождается. Когда баллон заполняется на необходимый объем (500 мл), катетер вытягивается из баллона, клапан при этом закрывается. Желудочный баллон становится свободным шаром в просвете желудка. Катетер и гастроскоп извлекаются из пациента. На этом процедура заканчивается.

Как жить после установки баллона

Через несколько часов после установки баллона в желудок пациент может уехать домой, хотя многие авторы рекомендуют остаться в клинике до утра. Дело в том, что первая ночь после установки баллона в желудок может быть очень неприятной. Могут быть сильная тошнота, многократная рвота. Эту первую ночь надо пережить. И если пациент остается в клинике, ему можно поставить капельницу, сделать укол препаратов от тошноты и рвоты. Если человек уезжает домой, ему придется справляться с этим самому.

Итак, первые 3 суток пациент получает следующее лечение:

1. При наличии многократной рвоты внутривенно капельно назначается 1,5 литра раствора Рингера или физиологического раствора.
2. При наличии рвоты, церукал (метоклопрамид) по 2 мл (по 10 мг) 2 раза в сутки внутримышечно. Если рвоты нет, церукал (метоклопрамид) назначается в таблетках по 10 мг три раза в день.
3. Торекан (тиэтилперазин) в капсулах по 6.5 мг три раза в сутки. При наличии рвоты препарат можно ввести в прямую кишку в форме свечей.

Неприятные ощущения в желудке могут оставаться еще 3–4 дня, затем организм адаптируется к инородному телу в желудке, и человек перестает что–либо ощущать.

Ежедневно, в течение всего времени нахождения баллона в желудке (то есть 6 месяцев), пациент должен получать Омепразол по 30 мг в сутки (по 1 таблетке на ночь).

Питание при установленном желудочном баллоне в принципе может быть обычным, однако следует иметь в виду, что наилучшие результаты были получены, если пациент потреблял 1000–1500 ккал в сутки.

Как человек теряет вес после установки баллона

Снижение массы тела начинается сразу после установки баллона в желудок. В среднем снижение веса пациентов за 6 месяцев выглядит так (усредненные данные, анализ результатов нескольких клиник [3, 4, 8]):

• Пациенты теряли от 0 до 40 кг
• Средняя потеря веса была 15 кг
• Избыток массы тела снижался на 40%
• Индекс массы тела снижался на 5 (рисунок 4)

Рисунок 5. Снижение индекса массы тела (ИМТ) на фоне стояния баллона

Соблюдение пациентами диеты влияло на достигнутые результаты:

• Пациенты, которые соблюдали диету, и потребляли 1000–1500 ккал/сутки, в среднем теряли 18 кг.
• Пациенты, которые диету не соблюдали, теряли в среднем 9.6 кг.

Это означает, что личность пациента играет большую роль в достижении результата. Человек с высокой дисциплиной, готовый приложить реальные усилия для снижения веса, наверняка получит лучший результат, чем тот пациент, который надеется, что баллон сделает все за него. Чудес не бывает. Все принципы снижения веса, а именно соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов и снижением общей калорийности пищи, и рациональная физическая нагрузка остаются базовыми принципами и в случае применения баллона. То есть худеет человек за счет своих усилий, а баллон ему только помогает.

Удаление желудочного баллона

По истечение 6 месяцев баллон нужно удалять. Если пациент плохо переносит желудочный баллон, удаление приходится делать и раньше намеченного срока.

Как же делается удаление баллона? Приходить на удаление нужно натощак. Процедура опять–таки делается под полным обезболиванием.

После наступления сна, доктор вводит в желудок гастроскоп для осмотра. Интересно, что за время нахождения в желудке баллон изменяет свой цвет — вместо белого и прозрачного, он становится коричневатым. Это связано с тем, происходит окрашивание стенки баллона желчными пигментами. Баллонв желудке прокалывают иглой, и из него отсасывается жидкость. После отсасывания жидкости, баллон спадается. На складку стенки желудочного баллона набрасывают специальную петлю, типа лассо, и затягивают. После этого баллон извлекается вместе гастроскопом. На рисунке 6 показан баллон после его извлечения из желудка.

Рисунок 6. Пустой баллон BIB после его удаления

Через 2–3 часа после удаления баллона пациент может уехать домой, оставаться в клинике на ночь нет необходимости.

В этот день, тем не менее, не следует самому вести автомобиль.

Осложнения и проблемы

Как и при любом методе лечения, при использовании внутрижелудочного баллона возможны осложнения. К счастью, они встречаются редко. Какие же проблемы возможны?

• Чаще всего отмечается непереносимость баллона (5–7%). Такая непереносимость проявляет себя в виде постоянной тошноты, рвоты. Могут быть боли в области желудка. Если пациент не может выдержать это состояние, несмотря на лечение (применение противорвотных лекарств — церукал, торекан, и спазмолитиков — но–шпа, баралгин), то следует извлечь желудочный баллон раньше намеченного срока.
• Редко (менее 1%) возможно развитие эрозий и изъязвлений желудка. Чаще они возникают, если пациент не принимает омепразол для подавления выработки соляной кислоты в желудке.
• Самостоятельное сдутие баллона в желудке (около 2% случаев). Это явление распознается по появлению синеватого или зеленоватого оттенка мочи. Как вы помните, в воду, заполняющую баллон, добавляется специальный медицинский краситель — метиленовый синий. Этот краситель выделяется с мочой, и придает ей такую окраску. К чему может привести такая потеря герметизма баллона и его сдутие? В этом случае чаще всего баллон выходит через кишечник естественным путем, то есть с каловыми массами. Однако в литературе описаны случаи, когда такой пустой баллон вызывал развитие непроходимости кишечника [1]. Такая ситуация более вероятна, если в кишечнике имеется сужение, например после операции на брюшной полости или гинекологической операции. Развитие непроходимости кишечника может потребовать экстренной операции.
• Недостаточная потеря веса или полное отсутствие потери веса. Такая ситуация более вероятна, если пациент не ограничивает себя в потребляемых калориях.
• Чувство переполнения желудка
• Изжога
• Кроме этого, возможны осложнения, связанные с проведением анестезии и гастроскопии.

Возвращается ли вес после удаления желудочного баллона?

В значительной степени этот вопрос зависит от самого пациента. Если после удаления желудочного баллона пациент вернется к своему прежнему режиму питания, то возвращение веса обязательно произойдет. Поэтому задача такого пациента — в течение этих 6 месяцев выработать новый стереотип питания, и новый образ жизни.

Пациент получает шанс — и от него зависит, сможет он им воспользоваться.

Баллон в желудке — информация к размышлению

Безусловно, внутрижелудочный баллон — не панацея от ожирения. С другой стороны, этот метод лечения является хорошим достижением современной медицины. Эффективность лечения ожирения введением баллона занимает промежуточное положение между консервативным лечением, и хирургическим лечением. То есть он превосходит по эффективности консервативные методы (лекарства, диета и т. д.), но уступает по силе и длительности хирургическим методам (наложение кольца на желудок, шунтирование).

Баллон BIB является результатом многолетней эволюции этой идеи. Желудочный баллон BIB в современном виде отвечает всем требованиям безопасности — он абсолютно гладкий, мягкий, легко принимает форму желудка. Баллон дает очень мало осложнений, прост и удобен в применении.

Те люди, которые хотели бы помочь себе справиться с лишним весом, если индекс массы тела у них составляет от 30 до 40, могут использовать этот способ лечения. Довольно часто они обращаются в клинику с просьбой наложить им кольцо на желудок. Однако если индекс массы тела меньше 35–40, то делать такую операцию еще преждевременно. Именно в таких случаях целесообразно использовать внутрижелудочный баллон.

Интересно, что лечение установкой внутрижелудочного баллона может быть полезно с еще одной точки зрения. Как известно, если пациенту выполнить операцию по наложению кольца на желудок, то не всегда можно получить достаточное снижение веса. Такая ситуация может быть у пациентов с низкой дисциплиной, которые начинают питаться жидкой высококалорийной пищей, например шоколадом, мороженным, молочными коктейлями. В таких случаях даже наложенное кольцо не дает желаемого эффекта. Так вот, оказалось, что у таких пациентов потеря веса при установленном внутрижелудочном баллоне довольно точно соответствует тому, как пациент худел бы, если бы ему наложили кольцо на желудок. Конечно же, эффект от наложения кольца будет больше (после введения баллона пациенты теряют в среднем 40% избыточной массы тела, а после наложения кольца в среднем 50%), но в целом становится понятно, как себя будет вести вес пациента после возможной операции. Иными словами, введение баллона в желудок можно использовать для прогнозирования будущего снижения веса при наложении кольца на желудок.

Литература

1. Eynden FV, Urbain P. Small intestine gastric balloon impaction treated by laparoscopic surgery.
2. Galloro G, De Palma GD, Catanzano C, De Luca M, de Werra C, Martinelli G, Romano A, Forestieri P. Preliminary endoscopic technical report of a new silicone intragastric balloon in the treatment of morbid obesity. Obes Surg. 1999 Feb;9(1):68–71.
3. Hodson RM, Zacharoulis D, Goutzamani E, Slee P, Wood S, Wedgwood KR. Management of obesity with the new intragastric balloon. Obes Surg. 2001 Jun;11(3):327–9.
4. Loffredo A, Cappuccio M, De Luca M, de Werra C, Galloro G, Naddeo M, Forestieri P. Three years experience with the new intragastric balloon, and a preoperative test for success with restrictive surgery. Obes Surg. 2001 Jun;11(3):330–3.
5. Nieben OG, Harboe H. Intragastric balloon as an artificial bezoar for treatment of obesity. Lancet. 1982 Jan 23;1(8265):198–9.
6. Rigaud D, Trostler N, Rozen R et al. Gastric distension, hunger and energy intake after balloon implantation in severe obesity. Int J Obes 1995; 19: 489–95.
7. Schapiro M, Benjamin S, Blackburn G, Frank B, Heber D, Kozarek R, Randall S, Stern W. Obesity and the gastric balloon: a comprehensive workshop. Tarpon Springs, Florida, March 19–21, 1987. Gastrointest Endosc. 1987 Aug;33(4):323–7.
8. Totte E, Hendrickx L, Pauwels M, Van Hee R. Weight reduction by means of intragastric device: experience with the bioenterics intragastric balloon. Obes Surg. 2001 Aug;11(4):519–23.
9. Wahlen CH, Bastens B, Herve J, Malmendier C, Dallemagne B, Jehaes C, Markiewicz S, Monami B, Weerts J. The BioEnterics Intragastric Balloon (BIB): how to use it. Obes Surg. 2001 Aug;11(4):524–7.

Баллон

Внутрижелудочный баллон

Тиэтилперазин

Техническое описание баллона BIB

Омепразол

Метоклопрамид, Церукал

Безоaр

Фитобезоар

Безоар (БМЭ)

Безоар (БИЕ)